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Nom :
Numéro de téléphone :
Adresse courriel :
Détails :
Décrivez l’activité que vos planifiez, en indiquant la date, le lieu, le montant des revenus et des dons prévus pour la SCS et toute autre information pertinente.
if ($form_submit == "true") {
// form was submitted
// bernarde@schizophrenia.ca
if ($form_name == "") {
$form_message .= "• Name is required ";
}
if ($form_phone == "") {
$form_message .= "• Phone Number is required ";
}
if ($form_email == "") {
$form_message .= "• Email Address is required ";
}
if ($form_details == "") {
$form_message .= "• Details are required ";
}
if ($form_message == "") {
reset ($_REQUEST);
while(list($key, $val) = each($_REQUEST)) {
$$key = stripslashes(trim(str_replace($text_conv["text"], $text_conv["email"], $val)));
}
$to = "bernarde@schizophrenia.ca";
$subject = "Event Intake Form";
$message = "Name:\r\n" . $form_name . "\r\n\r\nPhone Number:\r\n" . $form_phone . "\r\n\r\nEmail Address:\r\n" . $form_email . "\r\n\r\nDetails:\r\n" . $form_details . "\r\n";
$headers = "From: " . $form_email . "\r\n";
$headers .= "X-Mailer: PHP/" . phpversion();
mail($to, $subject, $message, $headers);
echo "Thank you for your submission.";
} else {
$form_submit = "";
}
}
if ($form_submit != "true") {
// show form
if ($form_message != "") {
reset ($_REQUEST);
while(list($key, $val) = each($_REQUEST)) {
$$key = trim(str_replace($text_conv["text"], $text_conv["input_text"], $val));
}
echo "" . $form_message . " ";
}
echo "";
}
?>
include "bottom_content.php"; ?>
include "bottom.php"; ?>
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